미국의 철학자이자 의사인 H. 트리스트럼 엥겔하트(H. Tristram Engelhardt Jr., 1941~2018)의 대표적인 저서 『생명윤리학의 기반(The Foundations of Bioethics)』이 로도스에서 출간되었다. 1995년 옥스퍼드 대학교 출판부에서 출판된 제2판을 번역했다. 이는 이화여자대학교 생명의료법연구소와 로도스가 협업해서 발간하고 있는 ‘비오스총서’의 열두 번째 책이다.

저자 : H. 트리스트럼 엥겔하트 미국의 철학자이자 의사이다. 텍사스에서 태어나 텍사스 대학교(오스틴)에서 철학박사를 취득하고 툴레인 대학교 의과대학을 졸업했다. 라이스 대학교 철학과 교수를 지냈으며 베일러 의과대학 명예교수, 헤이스팅스 센터 펠로를 역임했다. 철학, 의철학, 생명윤리학 등 여러 분야에 걸쳐 수많은 업적을 남겼으며, 대표적인 저서로 『생명윤리학의 기반(The Foundations of Bioethics)』 『생명윤리학과 세속 인본주의(Bioethics and Secular Humanism: The Search for a Common Morality)』 등이 있다. 역자 : 권복규 서울대학교 의과대학을 졸업하고 동 대학원에서 의사학을 전공하여 박사학위를 받았다. 현재 이화여자대학교 의과대학 의학교육학교실 교수로 재직 중이며 『생명윤리와 법』 『생명윤리 이야기』 등 의학사와 생명 의료윤리 분야에 다수의 논문과 저서가 있다.

서문 7 감사의 말 16 역자 서문 18 제1장 서론: 복수 명사로서 생명윤리 31 도덕 다원주의의 얼굴을 한 생명윤리 31 생명윤리와 포스트모더니티 39 정치, 도덕성, 그리고 생명윤리 44 폐허 속의 생명윤리 48 도덕적 다양성 앞에서의 관용 49 제2장 생명윤리의 지적 기반 70 윤리의 다양성 71 도덕에서 객관성의 문제 75 특정 도덕 관점을 정당화하는 문제 78 내용 충만한 세속 윤리를 정당화하려는 시도: 왜 그것은 모두 실패하는가 83 니힐리즘의 언저리에서 123 니힐리즘의 비상구: 세속 생명윤리학의 도덕적 정당성 구하기 125 포스트모더니티의 도덕적 권위: 의료정책의 정당화 132 도덕성과 도덕 공유인을 위한 생명윤리학; 도덕성과 도덕 이방인을 위한 생명윤리학 136 공동체들, 세속성, 그리고 생명윤리: 도덕적으로 분열된 세계에서 의료의 제공 141 도덕 이방인의 낯섦 144 가치의 관료이자 지리학자인 의료인 147 도덕적 다양성의 얼굴을 한 생명윤리: 요약 150 제3장 생명윤리의 원칙 172 허락과 이득: 생명윤리의 뿌리에 있는 갈등 174 도덕에의 의지와 간주관성의 문제 174 어떻게 칸트는 도덕 결론에 내용을 슬쩍 밀어넣었나 176 부도덕함의 제재 180 선행의 원칙에 권한과 내용을 부여하기 186 도덕 원칙의 정당화 193 원칙들 간의 긴장 197 정의의 원칙 199 생명윤리의 원칙들 201 도덕적 긴장과 용인의 권리의 중심성 205 권리와 의무의 충돌 212 TEYKU: 도덕 추론의 대상이 되는 몇몇 문제들의 불투명성 213 제4장 의료의 맥락: 인격체, 소유, 그리고 국가 220 인격체의 특별한 지위 221 인격체를 선호하는 바이어스? 228 잠재성과 가능성 230 동물에 관한 여담 233 신생아, 심한 지적장애인, 그리고 ‘인격체’에 대한 사회적 의미 236 심한 장애가 있는 신생아: 인격체의 사회적 역할에 대한 보호의 약화 239 인격체라는 것: 엄밀한 의미와 다양한 사회적 의미 241 잠자는 인격체와 임바디먼트의 문제 243 사람, 동물, 그리고 사물의 소유 249 멸종위기종, 콜로세움, 그리고 생태학의 생명윤리 261 소유: 요약 263 국가와 그 권한 268 세속 국가의 도덕적 권한의 한계 277 유토피아를 향해 280 소유, 국가, 그리고 의료정책에 관한 포스트모던적 성찰 287 제5장 의료화의 언어 298 실재의 구성 298 의학의 네 가지 언어 309 평가로서의 질병 언어 310 기술로서의 질병 언어 326 설명으로서의 질병 언어 328 사회적 실재를 형성하는 질병 언어 341 의학적 실재의 사회적 구성과 임상적 결정의 도전 343 법적·종교적·교육적 문제가 아닌 의학적인 것으로 문제를 바라보기 348 의학적 실재의 민주화: 부분적인 결론 355 제6장 인격체의 시작과 끝: 죽음, 낙태, 그리고 영아 살해 370 죽음의 정의 373 신체, 마음, 그리고 인격체 373 임바디먼트 376 절대적인 확실성을 보장할 수 없는 삶과 죽음 377 죽음의 전뇌사 정의의 발전 379 그곳에 존재하기 381 죽음의 고등 뇌중추 정의를 향하여 388 낙태, 태아에 대한 해악, 그리고 영아 살해 391 접합자, 배아, 그리고 태아의 도덕적 지위 394 잘못된 삶 398 태아를 위한 국가의 개입: 제왕절개수술, 태아 수술, 그리고 시민의 책무 404 결함 있는 신생아를 죽게 내버려두는 것 407 영아 살해 416 태아 연구와 시험관 수정 419 인격체로서의 환자: 세속적 도덕의 비전 427 제7장 자유롭고 충분한 정보에 의한 동의, 치료 거부, 그리고 의료진: 자유의 여러 측면 441 환자-치유자 관계 445 전문직 446 낯선 영역에 있는 도덕 이방인으로서의 환자 450 이방인과 친구 453 지나치는 이방인들로부터 제공받는 의료 458 자유롭고 충분한 정보에 의한 동의 458 홀로 남겨질 권리 463 자유의 세 가지 의미 468 충분한 정보의 세 가지 의미 473 타인을 위한 선택: 온정적 간섭주의의 세 가지 형태 491 대리 동의, 그리고 미성년자의 해방 500 인간 대상 연구 506 비밀 보장 515 자살, 안락사, 그리고 죽음의 유형 선택 521 홀로 남겨질 권리와 죽음의 결심 527 사전 지시, 대리 동의, 그리고 의사 무능력자의 치료 중단 530 불신앙 시대의 죽음 533 안락사 541 의료팀 542 동의, 도덕적 다양성, 그리고 의료정책: 왜 모든 것은 단일해야만 하는가? 545 제8장 의료에 대한 권리, 사회 정의, 그리고 의료자원 분배에서의 공정: 자원의 한계로 인한 공포 566 의료정책: 평등하고 적정한 의료라는 이데올로기 568 정의, 자유, 그리고 불평등 572 자연적 로또와 사회적 로또 573 부자와 가난한 자: 자격의 차이 575 불운과 불공정 사이의 선 긋기 577 평등을 넘어서: 이타주의적 평등주의 대 질투에 찬 평등주의 580 거시분배에서 미시분배로 585 고수준 거시분배 선택 585 저수준 거시분배 선택 586 고수준 미시분배 선택 587 저수준 미시분배 선택 587 인간의 생명을 건 도박과 건강과 생존의 가치 매기기 589 상충하는 정의의 모델: 내용으로부터 절차로 591 다층 의료 시스템의 도덕적 불가피성 601 결론: 도덕적 다양성의 면전에서 의료권을 창출하기 609 제9장 인간 본성의 재형성: 도덕 이방인들과의 덕과 도덕 내용이 없는 책임 618 우주적 방향 상실 618 닥터 필굿과 건강의 추구: 약물, 치료, 인위적 웰빙, 그리고 행복의 실현 622 미덕과 악덕 629 포스트모더니티, 다원주의와 세속성: 세속 생명윤리의 비전 633 찾아보기 641 비오스총서를 펴내며 658

간단히 말해 허락 원칙에 의해 빚어진 평화로운 공동체의 개념은 사람들의 삶에서 중요한 요소다. 도덕 공동체 전반을 아우르는 도덕에 대해 이야기하려는 순간 우리는 그것을 받아들인다. 그것을 채택하지 않는 것은 세속적이고 다원적인 사회에서 정합적인 도덕 담론의 기초를 잃는 것이다. 허락 원칙은 오직 동의가 있을 때 타인을 이용할 수 있다고 요청한다는 의미에서 상호 존중의 도덕성에 근거를 둔다. 그 제재는 지적인 것이다. 윤리 문제를 제기하는 것은 행동의 정당성에 관한 지적 질문을 제기하는 것이다. (181쪽)

인격체를 식별하는 것은 자의식, 이성, 그리고 비난과 칭찬에 마음을 쓰는 역량이다. 그러한 실체의 가능성은 도덕 공동체의 존재 가능성의 기반이다. 그것은 우리에게 행동의 옳고 그름과 행위자의 가치나 무가치함을 성찰하는 방법을 제공한다. 한편으로 모든 사람이 인격체는 아니다. 모든 사람이 자의식이 있고 이성적이며, 칭찬과 비난의 가능성을 생각할 수 있는 것은 아니다. 태아, 영아, 지적장애인, 그리고 심각한 혼수상태에 빠진 사람들은 인격체가 아닌 사람의 예를 제공한다. 그들은 인류의 구성원이지만 스스로 세속적 도덕 공동체에 속하지 않는다. 그러한 실체들은 비난하거나 칭찬할 수 없다. 그들은 약속도, 계약도, 선행에 대한 이해도 할 수 없다. 그들은 세속적인 도덕 기획의 주요 참여자가 아니다. 오로지 인격체만이 그 지위를 가질 수 있다. (225~26쪽)

의학적 실재에 대한 이해는 수없이 많기 때문에, 그렇게 바라는 사람들은 협력자들과 함께 그들 자신의 도덕적·형이상학적 비전에 따라 행동할 수 있어야 한다. 세속적인 도덕과 일반적인 국가 권한의 한계는 의학적 실재에 대한 활동과 인식의 다양성을 위한 공간을 남겨둔다. 이러한 상황은 단일 통합 의료 시스템을 구축하지 않아야 할 많은 근거 중 하나를 제공한다. 의학적 실재, 질환과 질병, 건강과 적절한 의료에 대한 정전적이고 내용 충만한 비전은 없다. 쿠바 공산주의자, 정통 유대인, 시아파 이슬람교도, 뉴에이지 이교도, 페미니스트, 남성 우월주의자, 남부 침례교도, 그리고 정교도 등의 의학적 실재와 적절한 의료에 대한 비전이 있을 뿐이다. 국가의 제한되고 세속적인 도덕적 권한과 의료 도덕성의 도덕과 형이상학적 비전의 다양성을 감안한다면, 마오쩌둥의 말을 빌리자면, 천 개의 의료 시스템의 관점이 발전할 수 있고, 백 개의 서로 다른 의료전달체계가 경쟁할 수 있는 공간이 있어야 한다. (357쪽)

세속적인 도덕, 세속적인 생명윤리는 이성의 한계와 권한의 한계라는 한계에 기초하고 있다. 세속적인 도덕적 권한의 한계와 세속적인 생명윤리 및 의료정책에 대한 그 함축적 의미는 그것들이 유용하거나 좋거나 매력적이기 때문이 아니라, 경쟁하는 이론들이 일반적이고 세속적인 측면에서 무고한 타인의 삶을 통제하는 데 위력을 사용할 권리를 확립할 수 없기 때문에 불가피하다. 우리가 정전적이고, 옳고, 구체적인 도덕적 질서를 합리적으로 옹호할 수 없거나 또는 특정한 구체적인 도덕 비전을 강요하는 도덕적 권한을 확립하는 것이 일반적이고 세속적인 측면에서 불가능하기 때문에, 그리고 허락에 근거하여 합의를 이룬 연합체의 항상 이용 가능한 도덕적 관점 때문에 우리는 많은 도덕이 존재하고 그 위상을 가질 수 있도록 하는 도덕을 가지고 있다. 그 폐허 속에서, 심지어 도덕 이방인과도 우리는 도덕적 권한을 가지고 만나고 협력할 수 있다. (635~36쪽)

■ 비오스총서를 발간하는 이화여대 생명의료법연구소 소개
이화여자대학교 생명의료법연구소는 의·생명과학 기술의 눈부신 발달과 더불어 이와 불가분의 관계에 있는 생명윤리 관련 법령 및 정책을 연구하기 위해 2005년 8월 1일 ‘생명윤리법정책연구소’라는 이름으로 설립되었다. 2007년 9월 1일에는 보건·의료 정책 및 의료법 분야 연구도 포괄하여 학문적 연구와 사회적 논의를 선도하고자 ‘생명의료법연구소’로 개명하였다. 본 연구소에는 법학, 행정학, 의학, 생명과학, 윤리학 등 다양한 분야의 교내·외 전문가들이 연구위원으로 참여하고 있으며, 의·생명과학, 보건의료 및 생명윤리에 관한 법령과 정책을 연구하고 관련 정책 및 사회적 어젠다와 교육 프로그램을 개발하고 있다. 본 연구소는 2006년 7월부터 2011년 12월까지 보건복지부 지정 “생명윤리정책연구센터”로 선정되었고 2012년 9월 한국연구재단 인문사회 분야 대학중점연구소 지원사업을 비롯한 수많은 관련 연구 과제를 수행한 바 있다.
본 연구소는 『생명윤리정책연구』(매년 6월, 12월, 등재지)를 발간하고 있으며, 『“생명윤리 및 안전에 관한 법률”의 쟁점과 이해』(최경석ㆍ김현철 지음, 2007), 『시민을 위한 생명윤리학』(대릴 메이서 지음, 권복규 옮김)』을 시작으로 『생명의료윤리의 원칙들』(비첨·칠드리스 지음, 최경석 등 옮김, 2017), 『보건의료와 개인정보』(이원복 지음, 2021』, 『의료AI와 법』(이원복 지음, 2024) 등의 저역서를 출간한 바 있다. 이와 같은 활발한 학술 및 출판 활동을 통하여 이화여자대학교 생명의료법연구소는 생명의료윤리 및 생명의료법 분야에서 국내의 독보적인 연구기관으로 자리매김하였으며 헤이스팅스센터, 케네디 윤리연구소, 미국국립보건연구원 생명윤리과 등 해외 유수 연구기관과의 교류 협력을 통해 지속적인 발전을 기약하고 있다.

식물인간 상태의 환자 가족이 생명유지장치를 제거해달라고 요청할 때 의사는 어떤 선택을 해야 하는가. 태아에게 심각한 장애가 있다는 진단을 받았을 때 임부는 어떻게 결정해야 하는가. 의료기술의 발전은 과거에는 상상할 수 없던 선택지들을 우리 앞에 펼쳐놓았다. 그러나 종교와 철학, 가치관이 서로 다른 사람들이 함께 살아가는 이 다원주의 사회에서 우리는 어떻게 공통의 윤리적 기준을 찾을 수 있을까? 『생명윤리학의 기반』은 이 근본적인 질문에 정면으로 도전한다. 저자 엥겔하트는 계몽주의가 약속했던 이성에 근거한 보편적 도덕이 실현 불가능하다고 단언하며, 공리주의, 롤스의 정의론, 덕윤리 등 주요 윤리 이론들이 종교적 신념만큼이나 특정한 가치 전제에 의존하고 있음을 드러낸다. 결국 그는 보편적 이성에 기대어 모든 사람에게 동일하게 적용될 윤리를 구성하려는 시도 자체가 불가능하다고 선언한다. 그렇다면 우리에게 남은 도덕의 기반은 무엇인가. 엥겔하트가 제시하는 대안은 ‘허락 원칙(principle of permission)’이다. 보편적 이성이나 초월적 권위가 부재한 세계에서 도덕적 권위는 오직 관련된 당사자들의 실제 동의(consent)로부터만 비롯된다는 것이다. 국가조차 타인에 대한 강압을 막는 경우를 제외하고는 개인에게 특정 규범을 강제할 수 없다. 서로 다른 신념 체계 속에서 강제 없이 공존하려면 각자의 자율적 선택을 존중하는 자유주의적 틀이 필수적이다. 이는 궁극적 신념을 공유하지 않는 ‘도덕 이방인들(moral strangers)’ 사이에서 협상할 수 있는 최소한의 공통 기반이다. 충분하지는 않지만, 우리가 함께 살아가기 위해 필요한 출발점인 것이다. 이러한 철학적 토대 위에서 엥겔하트는 건강과 질병의 본질, 죽음의 정의, 낙태, 의사 조력 자살, 의료 자원 배분, 보건의료 개혁 등 현대 생명윤리의 첨예한 쟁점을 새롭게 조명한다. 그는 불편한 질문도 피하지 않는다. 태아와 유아가 도덕적 의미에서 ‘인격’인가? 부유한 사람들에게 가난한 사람들이 누리지 못하는 의료 서비스를 구입할 권리가 있는가? 이 책은 이런 질문들에 대해 쉬운 답을 제시하지는 않는다. 오히려 우리가 왜 합의에 도달할 수 없는지, 왜 도덕의 다양성이 사실적으로도 원칙적으로도 현실인지를 냉정하게 보여준다. 『생명윤리학의 기반』은 단지 의료 현장의 윤리 문제를 다루는 책이 아니다. 현대 사회의 도덕적 다원주의와 인간의 자유, 책임, 그리고 공동체의 의미를 다시 묻는 철학적 도전장이다. 출간 당시 권위 있는 학술지 『뉴잉글랜드 의학 저널(NEJM)』에는 이 책을 두고 “생명윤리 분야에 등장한 가장 뛰어난 저작 가운데 하나이자, 동시에 가장 문제적인 책”이라고 서평이 실린 바 있다. 지금까지도, 의료 전문가와 정책 입안자, 윤리학자, 그리고 이 복잡한 세계에서 어떻게 살아가야 할지 고민하는 모든 이에게, 이 책이 던지는 질문은 여전히 유효하다.