처음 만나는 정신과

책소개

“이런 건 아무도 알려주지 않았어!” 본서는 저자가 정신과 의사가 된 후 경험했던 수많은 사례(케이스)들을 바탕으로 정신과에 처음 입문하였거나 사례를 마주함에 어려움을 겪는 정신건강 관련 종사자들에게 전하는 담담하고 깊은 조언집이다. 정형화되거나 화려한 대처 방법을 알려주기보다 환자들을 진심으로 대하며 동시에 종사자 자신의 정신건강도 챙길 수 있는 ‘적절한’ 해결책을 제시하고, 정신건강 관련 종사자들이 지녀야 할 기초지식과 기본 태도를 되새기며 업무에 임할 수 있도록 반복하여 제시한다. 이러한 〈처음 만나는 정신과〉를 통하여 정신건강 관련 종사자와 환자에 대한 이해를 높이고, 더욱 효과적인 커뮤니케이션과 치료를 시행함에 도움이 될 것으로 예상된다.

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2판/간행 즈음하여 I. 손을 내밀기 전에 생각할 것 1. 기본의 기본을 검토하다 1) 타인을 이해하기 위한 몇 가지 보조선 인간에 대한 관점 인간의 마음 근저에 있는 것은 ‘무력감’이다(보조선, 1) 인간의 행동원리는 ‘귀찮음(귀차니즘)’에 끌리기 쉽다(보조선, 2) 자신의 존재가치를 누구에게도 인정받지 못한 것만큼 괴로운 것은 없다(보조선, 3) 사람은 상반된 두 가지 감정을 동시에 가질 수 있다(보조선, 4) 사람은 논리적으로 생각한 끝에 실수한다(보조선, 5) 2) 마음가짐에 대해서 나름의 판단 기준을 설정한다 ‘초超정공법’도 ‘세치 혀’도 아닌 입장 3) 퍼스트 컨택트first contact I - 나의 방법 이런 질문부터 시작해 본다 먼저 ‘위로한다’ 목소리를 낮춘다 속마음을 드러내 진심으로 부탁한다 안 되면 가족에게 접근한다 의외로 신체 진찰은 순순히 한다 수면유도제(수면제)의 시비 ‘병감病感’에 대한 접근이 포인트 이분법으로는 해결되지 않는다! 4) 퍼스트 컨택트 II - 지역사회라면 어떻게 할까? ‘건강 조사’라는 명목을 사용할 수 있다 안 되더라도 사태는 급변한다 이 ‘특권’이 있기 때문에 그만둘 수 없다 5) ‘경험을 쌓다’라는 것은 무엇인가 어느 순간 ‘연계(유대)’가 보이기 시작하다 어려움은 많은 편이 좋다. 그 이유는? 6) 우리는 누구인가 그들의 이야기에 응해 본다 거짓말이나 속임수는 왜 중요한가 ‘본질에 어긋나지 않는 대화’를 계속 이어갈 수 있는 존재가 되고 싶다 2. 가족과 지역사회에 관한 몇 가지 사항 1) 종잡을 수 없다 비슷한 패턴은 많다 그러나 전례는 도움이 되지 않는다 문제를 명확하게 할 수 없기 때문에 매뉴얼도 사용할 수 없다 결론은 알고 있지만 2) ‘기다리는’ 것 ‘움직이는’ 사례와 ‘기다리는’ 사례 ‘기다리는’ 것에는 배짱이 필요하다 자신이 접근해야 할지도 모른다 3) 공동의존co-dependency이라는 교착 통제 욕구에 기인한 자기희생 따라다니는 어머니, 도망치지 않는(못하는) 아들 시간이 가져온 위안(치유) 원조자도 무관하지 않다 4) 시간을 움직이는 촉매로서 정체된 시간, 바라던 시간 보물상자에 응당하는 임팩트 안과 밖의 ‘시간의 차이’를 메우다 3. 힘들어지지 않기 위한 두 가지 힌트 1) 키워드로서의 ‘우선순위’ 정신과에서는 모든 것이 원만하게 수습될 수 없다 우선순위를 둘러싼 본인과 원조자의 싸움 자살도 우선순위의 오인誤認이다 우선순위를 매기는 것은 무엇을 포기할 것인지를 밝히는 과정이다 키워드의 힘 ‘우선순위의 차이’야말로 문제의 근본이다 그리고 그들도 우리도, 우선순위의 99%는 똑같다 ‘우선순위’라는 발상에 따라 양자택일의 괴로움에서 벗어날 수 있다 2) ‘연출’이라는 시점 허세부리는 J씨에게 휘둘리다 왜 부당(언페어)한 기분이 드는지 거짓말이라는 이름의 ‘연출’이라고 생각해 본다 저항감 없는 연출 - 예: 디지털 카메라로 안심시키다 저항감 있는 연출 - 예: 빈틈없는 장치 연기가 연기가 아니게 될 때 II. 그들의 고통 - 병은 무엇을 가져오는가? 1. 조현병 1) 조현병의 이미지는? 조현병은 왜 이해하기 어려운가 대부분 젊은 시절에 발병한다 유전의 영향은 반반? 은둔형 ‘농성’ 환청과의 싸움 - 이기거나 지거나 망상은 위화감을 가라앉히기 위한 대처법 2) 문제는 음성증상 ‘화려한 증상’만이 아니다 ‘음성증상’이 나타나기 시작한다 음성증상의 6가지 사례 공통점은 ‘살아가는 것(삶)에 대한 서투름’이다 음성증상은 약으로 극복이 어렵다 3) 음성증상을 가진 사람들과 접촉하기(만나기) 위해 기묘한 합리주의, 변화에 대한 두려움 체면을 손상시키지 않는 조언과 도움을 망상에는 부정도, 긍정도 하지 않고 자신의 캐릭터에 적합한 대응을 위험을 느낀다면 약에 관한 필수 포인트 2. 우울증 1) 우울증이란 무엇일까? 가족의 우울증에도 주의를 ‘우울증 같은 것’과 ‘우울증 같지 않은…’ 우울증은 진단도, 치료도 전환기를 맞이하고 있다 신형 우울증은 무엇이 ‘신형’인가 왜 신형 우울증이 증가했을까 양극성 장애 다시 신형 우울증에 대해서 자살에 대하여 격려와 기분전환 2) 종래형 우울증에 대한 지식을 다시 정리하다 다양한 스트레스 상황이 발단이 된다 ‘성실하고 정직한 회사형 인간’에 대한 보충 심신 모두 다우나계Downer system . 증상 약이 기본 - 치료 자연스러운 배려를 - 대하는 방법 3) 비전형적인 우울증 노이로제로 보인다? 인지증으로 보인다? 난치성 우울증 사례 우울증은 개선되어도, ‘치유되지 않는’ 사례 병명은 그대로 받아들이지 않는 편이 좋다 4) 조증 사회적 파멸을 초래할 수도 ‘우울’이 바닥을 찍으면 ‘조증’이 온다(=우울 상태가 진행되면 조가 된다) 3. 인지장애 1) 인지장애란 무엇일까? 의학적 정의 ‘불가역’에서도 치료나 케어는 왜 필요한가 ‘핸디캡’이라는 정의가 가져오는 것 2) 자존심과 수치심은 남는다 꾸짖어도 의미가 없다 네 자리 숫자를 기억하지 못하는 것의 의미 왜 옛날이야기를 좋아할까 인텔리와 데이케어 3) 잊었던 것을 잊다 공복감도 잊다 불안은 식사와 결부된다 “조금 전 먹었다”라는 설득이 왜 무의미한가 불안이 ‘사는 장소’로 이어질 때 매뉴얼에 의지해서는 인지증 노인과 가까워질 수 없다 4) 그들은 도움을 청할 수 없다 일상생활은 어려운 ‘응용문제’이다 ‘도움을 요청할 수 없는 것’이 초래하는 악순환 ‘카스가 식Kasuga type’ 두 가지 대처법 짜증나지 않기 위한 방법을 생각하다 5) 주위와 당사자와의 상호작용 가족의 ‘분위기’가 결정적인 영향을 미친다 탄광 속 카나리아 죄책감 불식이 포인트 상냥함과 성의가 통하지 않을 때 6) 질환으로서의 인지증 우울증과의 감별이 중요 신체적 스크리닝을 잊지 않도록 7) 노스탤지아nostalgia ‘그리움’이라는 키워드 ‘지금 여기’와 ‘먼 과거’를 구별할 수 있을까 4. 성격장애 1) 성격장애란 무엇일까 극단적으로 개성적인 사람? 어항 속 C씨 그럼에도 성격장애로 진단하는 것의 의미 2) 경계성 성격장애 의료·복지종사자도 적지 않다 ‘경계성’이란? 당신 직장의 D씨 적인가 아군인가 동료를 휘두르다 무시무시한 분노 공허감 불안정한 정서 경계성 성격장애는 왜 생기는가 3) 경계성 성격장애자와 어떻게 지내야 할까 시간이 해결한다…? 교제 방법의 포인트 4) 환자의 가족 중에 성격장애자가 있을 경우 가족이 도움을 거부할 경우 가족의 요구가 어긋나 있는 경우 뒤에서는 학대하고 있을 가능성이 있는 경우 클레이머에 대해서 5) 상처받은 우리 자신에 대해서 이상한 것은 내가 아닐까? ‘세상 일반’의 대표가 되다 5. 알코올 의존증 1) 알코올 의존증이란 무엇일까 원조의 ‘기본’이 여기에 있다 음주량의 문제가 아니다 이른바 ‘치유’는 없다 혐주약嫌酒劑도 효과가 없다 2) 알코올 원조의 ‘보편성’ 환자 본인이 아니라 ‘곤경에 처한 사람’에게 주목하다 이네이블링enabling을 그만두게 하다 ‘바닥 체험’으로 ‘여유’와 ‘기다림’- 지름길은 없다 6. 스트레스·불안·분노 1) ‘세계를 좁히는’ 방법 예를 들면, 은둔형 외톨이(히키코모리) 여러 가지 ‘좁히는 방법’ 고통에 의존하여 세계를 좁히는 방법도 있다 2) ‘좁은 세계의 거주자’에게 어떻게 다가갈까 환자의 성격에 따라 방법도 달라진다 상대의 말을 경청한다 상대의 감정에 공감을 표시한다 고독감, 고립감으로부터 구한다 우리에게는 ‘경험’이라는 무기가 있다 3) 우리 자신의 고통에는 어떻게 대처할까 울지 않는 두견새 행복의 강매는 하고 싶지 않다 III. 우리들의 곤란 - 그래서 정신과는 어렵다 1. 원망을 받는다(미움 받는다)는 것 1) 우리 자신의 프라이버시에 관하여 사적인 질문을 받았을 때 비방·중상에 어떻게 대응할까 경계선이 애매모호한 사람은 조심하라! 2) 강경수단에 대해서 섣부른 실행은 주의 회의 분위기에 따라 결론은 달라진다 자각만 하고 있으면 무사 안일주의도 상관없다 3) 또 하나, 강경수단에 대해서 선택지와 그것을 음미할 수 있는 능력이 있었는가 “원망해도 괜찮아요, 할머니” 2. 우리 자신의 분노, 억울함, 불쾌감 1) 오는 말에 가는 말 상대 페이스에 넘어가버린 것이지만… 이런 자기변호를 해 본다 결국 ‘냉정·침착’이 가장 스트레스가 적다 2) 뺑소니당한 기분 저쪽 주장, 이쪽 주장 자신을 납득시키기 위한 스토리 자기 나름의 마음을 달래는 방법이 있다 3) 불쾌한 상냥함 맹목적인 사랑과 죄책감 에고(이기심)의 심연을 들여다본 기분 3. 책임감과 의협심 1) 고군분투하는 사람 품는다고 프로가 아니다 ‘이렇다’와 ‘~여야 한다’는 구별한다 2) 자살 예방은 가능할까 조치입원은 무리 의료보호 입원도 효과 없음 아직 충분히 ‘곤란하지 않다’ 가족으로부터 접근한다 4. ‘곤란하다’고는 말하지만 1) 갈팡질팡하는 남편 어설픈 대응으로는 아무것도 움직이지 않는다 궁지에 몰릴 때까지 ‘기다린다’ 2) 보호자라는 벽 응급입원, 의료보호 입원은 무리 억지로 ‘뿌리치다’ 뿌리치기 위해서 연계가 필요하다 IV. 전화 상담 1.수화기를 한 손에 들고 ‘할 수 있는 것’과 ‘할 수 없는 것’ 1) 머쓱해진 경험 캐치폰catch phone 우선인가 전화 상담에는 위화감이 있다 2) 무방비한 입장 왜 짜증나는 것일까 방=마음 속과 직결되어 있다 전화 상담의 마이너스 측면 3) 마음을 담아(정성껏) 구워주세요 상식이 어떻게 다른가 도대체 어떻게 대답하면 좋을까 대답의 수준은 다양하다 4) 7가지 질문 경계성 성격장애자의 전화 - 매우 담담하게 자살 예고 전화 - 능숙한 방법은 없다 당혹감을 그대로 토로하라 자살했다면 어쩔 수 없다 대화 상대를 요구하는 전화 밤이 되면 불안해져 빈번하게 전화하는 사례 5) 익명성에 대해서 이름을 물어오면 어떻게 할까 전화는 위험하다. 그 위험성이 알려지지 않은 만큼, 더욱 더 ‘무엇이든 있음’의 어려움 V. Q&A - 유사시 도움 테크닉 Q1 환자와 이야기하다 ① Q2 환자와 이야기하다 ② Q3 망상을 물어도 될까? Q4 폭력을 휘두를 것 같아 Q5 스킨십 Q6 이야기를 끝맺으려면 Q7 환자의 ‘논리’ ① Q8 환자의 ‘논리’ ② Q9 환자의 ‘논리’ ③ Q10 화를 내면 Q11 클레임claim 이유 Q12 주의 방법 Q13 이야기의 ‘트릭(잔꾀)’ Q14 환자의 권위주의 Q15 성희롱 Q16 동료에 대한 험담 Q17 피해망상 Q18 망상과 치료 Q19 진드기 망상? Q20 쓰레기 저택 Q21 집착(고집)이 강하다 Q22 은둔형 외톨이 ① Q23 은둔형 외톨이 ② Q24 곤란한 중심인물key-person Q25 사례 검토회 Q26 의사와 주민 Q27 적은 내부에 있다 Q28 진료를 받게 하려면 Q29 약을 먹지 않는다 Q30 성격장애자에게 진절머리가 나요 Q31 클레이머claimer에 대한 대응 Q32 자살 Q33 왜 지긋지긋하지 않아? Q34 상담할 방법이 없는 상담 Q35 이야기가 너무 잘 풀려 Q36 삶의 가치 Q37 발달장애? Q38 원조자의 스트레스 해소법 후기 색인

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