영국과 미국 등 해외의 휴먼에러 관련 서적은 선진 수준으로 휴먼에러 예방에 관심이 있는 다양한 사람들이 원칙과 원리를 효과적으로 이해할 수 있도록 구성되어 있다. 하지만, 아쉽게도 국내의 경우에는 일본의 휴먼에러 관련한 책자들을 번역하여 소개하는 수준이었다. 그리고 일부 서적은 시대에 뒤쳐진 이론을 중심으로 기술되어 있고, 현장 실행력 적용에 한계가 있는 것으로 판단한다. 국내에서 한해 발생하는 산업재해자는 136,796명에 달한다. 그리고 사망자는 2,016명에 달한다. 이로 인한 근로손실일수는 63,845,877일에 달하며, 손실액은 36조를 넘는다. 사고의 종류나 형태는 다양하지만, 사고의 형태는 주로 넘어짐, 떨어짐, 끼임, 부딪힘, 물체에 맞음, 깔림, 무너짐, 절단/베임/찔림, 교통사고, 무리한 동작, 화재/폭발/파열, 업무상 질병 등으로 휴먼에러와 관련이 있다. 고용노동부가 매년 발간하는 산업재해현황분석에 따르면, 사고의 형태는 지난 수십 년간 대부분 유사했고 사고는 지속적으로 반복되고 있으며, 그 배후에는 휴먼에러가 있다. 우리는 사고가 나면 휴먼에러를 비난의 대상으로 쉽게 생각하지만 왜 사람이 휴먼에러를 일으키는지에 대한 깊은 관심은 부족하다고 생각한다. 특히 대형사고나 사회적으로 물의를 일으키는 사고 이후에는 너도나도 달려들어 사고의 원인을 사람의 잘못된 행동으로 지목하는 현상은 사고의 근본적인 원인을 밝히기 어려울 뿐 아니라, 한국이 산재 다발국이라는 오명을 벗기에 한계가 있다. 이러한 배경에서 저자는 휴먼에러에 대한 이해 수준을 높이고 효과적인 사고예방의 방향성을 제안하기 위하여 ‘휴먼에러 사고예방’ 이라는 책자를 발간하게 되었다. 저자가 해외기업과 국내기업의 현장과 본사에서 30년 이상 경험한 내용, 한국시스템안전학회에서 배운 경험, 국제안전보건자격(NEBOSH) 취득 경험, 미국 화재폭발조사자격(CFEI) 취득 경험, 미국 안전전문가(ASP)자격 취득 경험 그리고 안전관련 학부와 대학원(석사와 박사)에서 배우고 연구한 내용은 이 책을 집필하는데 많은 도움이 되었다. 책자의 주요 내용으로 세계적으로 저명한 휴먼에러 분야의 학자나 전문가인 Alan D. Swain and H. E. Guttman(1983), James Reason(1990), Eric Hollnagel(1993), David Meister(1996), Dan Petersen(1996), R. B. Whittingham(2004)의 휴먼에러 정의를 설명한다. 그리고 휴먼에러의 오래된 전망과 새로운 전망을 설명한다.

Chapter 1 사고는 반복된다 I 휴먼에러는 사고의 주요 기여요인 II 사고로 인한 도덕적ㆍ윤리적 피해 III 사고로 인한 법적ㆍ사회적 피해 1 법적인 피해 2 사회적 피해 IV 사고로 인한 경제적 피해 참조 문헌과 링크 Chapter 2 휴먼에러의 함의 I 휴먼에러에 대한 정의 1 Swain and Guttman(1983) 2 James Reason(1990) 3 Eric Hollnagel(1993) 4 David Meister(1996) 5 Dan Peterson(1996) 6 R. B. Whittingham(2004) II 휴먼에러의 두 가지 전망 1 안전한 시스템 속의 위험한 사람들 그리고 불안전한 시스템 속의 선의의 사람들 2 사람들은 나쁜 일을 하기 위해 출근하지 않는다 3 썩은 사과 이론 4 사고 가능성이 높은 사람 5 개인적인 차이 6 책임감 참조 문헌과 링크 Chapter 3 휴먼에러 분류 및 분석 그리고 불안전행동 I 휴먼에러 발생 메커니즘 II 휴먼에러 분류 1 의도에 따른 분류(사람의 정보처리 관점) 2 행동에 따른 분류 3 결과에 따른 분류 4 개인과 조직에 따른 분류 III 휴먼에러와 불안전 행동 1 실행실패와 계획실패 2 부주의 3 망각 4 착각 5 위반 6 기술기반, 규칙기반 그리고 지식기반 행동 IV 휴먼에러 분석체계 1 HPES 2. GEMS 3. HFACS 참조 문헌과 링크 Chapter 4 휴먼에러의 배후 I 직무 측면 1 인간공학 II 사람 측면 1 뇌의 작동방식 2 전전두피질과 편도체의 상관관계 3 의식의 특성과 뇌가 만들어내는 환상 4 착시현상 5 마음챙김과 마음놓침 6 기억체계 7 인지과정에서 일어나는 휴먼에러 8 휴먼에러 유발 요인 9 휴먼에러 유발 상황 III 조직 측면 1 조직문화 2 조직문화와 안전 3 안전문화 4 조직측면의 휴먼에러 참조 문헌과 링크 Chapter 5 인간신뢰성 평가 I 소개 II 확률적 위험성평가 1 개요 2 배경과 역사 3 시행 시기 III 인간신뢰성 평가 도구 1 HRA 도구 2 THERP 3 HEART 4 ATHEANA 참조 문헌과 링크 Chapter 6 휴먼에러 사고예방 I 조직적 차원의 휴먼에러 관리 1 통제 2 방벽과 방어의 심각도 3 조직의 통제 역할 4 방어기능 5 통제 신뢰도 6 심층방어 체계 7 휴먼 퍼포먼스 개선 8 휴먼에러 유발 조직의 특성 확인 9 행동공학 모델 적용 10 공정문화 구축 II SHELL모델 적용 1 개요 2 구성요소 3 M-SHELL 모델 4 사고사례 III Dirty Dozen 관리 1 개요 2 Dirty Dozen 12개 항목 IV 근로자 자원관리(CRM) 1 CRM 개요 2 항공분야의 CRM 3 원자력 분야의 CRM 4 의료계의 CRM 5 미해군과 해안경비대의 CRM 참조 문헌과 링크 Chapter 7 휴먼에러 예방 안전 마음챙김 시행 I 안전 마음챙김 검토 1 안전 마음챙김 2 사고순차모델과 안전 마음챙김 3 불안전 행동과 안전 마음챙김 4 SRK모델과 안전 마음챙김 5 안전문화와 안전 마음챙김 6 개인적 그리고 집단적 안전 마음챙김 7 안전 마음챙김 선행연구 8 안전 마음챙김 모델 II 회사차원의 안전 마음챙김 체계 마련 1 경영층의 리더십 2 안전 마음챙김 소위원회 구축 및 운영 3 안전보건경영시스템에 고신뢰조직(HRO) 특성 반영 4 안전 마음챙김 풍토조성과 실행 방안 III 안전 마음챙김 시행 준비 1 안전 마음챙김을 위한 위험인식 수준 향상 2 위험 확인 및 항목화 3 SAFE 절차 개발 4 근로자 의견 청취 5 강사 양성 교육 6 근로자 교육 7 IT프로그램 활용 8 안전 마음챙김 시행을 알리는 맞춤형 표지판 게시 9 안전 마음챙김 모니터링 10 경영층 보고 11 TBM 활동 및 Safety Talks 검토 12 SLAM(Stop, Look, Assess & Manage) 검토 13 SMART(Stop, Measure, Act, Review & Train) 검토 IV 안전 마음챙김 시행 가이드라인 1 Step-1 사전준비 2 Step-2 작업 전 SAFE 절차 시행(Group-Safety Talks) 3 Step-3 작업 전 SAFE절차 시행(Self-Safety Talks) 4 Step-4 작업 중 SAFE 절차 시행(Self-Safety Talks) 5 Step-5 작업 완료 후 SAFE 절차 시행(Self-Safety Talks) 6 Step-6 환류조치 참조 문헌과 링크 별첨 1. 영어 약어 정리 별첨 2. 안전 마음챙김 체계 구축 및 실행 별첨 3. 현장 안전 마음챙김 체크리스트 별첨 4. 안전 마음챙김 저작권 등록증 별첨 5. 사랑하는 다연이가 그려준 휴먼에러 그림 별첨 6. 찾아보기

휴먼에러를 일으키는 메커니즘인 욕구체계, 의도체계, 기억체계, 행동체계 및 출력기능에 대한 설명을 한다. 부주의(slip)와 망각(lapse)을 실행실패(Execution failures)로 구분하고, 규칙기반 착각(rule-based mistake)과 지식기반 착각(knowledge-based mistake)을 계획실패(Planning failures)로 구분하여 설명한다. 위반을 기술기반 위반, 규칙기반 위반 및 지식기반 위반으로 구분하여 설명하고, 위반을 자주하는 사람과 사람이 위반을 하게 되는 통제환상, 무적감 환상 및 우월감의 착각을 설명한다. 그리고 위반으로 인한 도시가스, 승강기 현장 및 화학공장의 사고 사례를 설명한다. 휴먼에러를 일으키는 기여요인을 분석하기 위하여 그동안 세계적으로 개발된 HPES, K-HPES, CAS-HEPS, GEMS 및 HFACS 체계에 대한 설명을 한다. 스위스치즈 모델의 현장 적용력 강화를 위해 개발된 인적요인분석 및 분류시스템(human factor analysis and classifi- cation system) 체계를 소개하고, HFACS-OGAPI(Oil, Gas and Process Industry) 체계를 기반으로 HDPE 사일로 폭발사고, MGPI 화학물질 누출사고, BP 텍사스 정유폭발 사고, 미국 Aghorn Operating 질식사고 및 미국 Kleen 에너지 폭발사고에 대한 분석 사례와 시사점을 설명한다. 휴먼에러를 일으키는 직무측면, 사람측면 및 조직측면의 특성을 설명한다. 직무측면에서 인간공학의 역사와 범위에 대한 설명을 하고, 인간공학을 통한 휴먼에러 개선방안과 Ergonomics와 Human Factors의 차이를 설명한다. 사람측면에서는 뇌의 구조와 기능, 뇌엽과 기능, 뇌속의 깊은 구조, 뇌속에 혈액 공급 및 뇌신경을 포함한 뇌의 작동방식을 살펴본다. 전전두피질과 편도체의 상관관계와 의식의 특성과 뇌가 만들어내는 환상, 시차편집, 뇌가 만든 신체, 뇌의 능동적 추론 및 게슈탈트 이론에 대해서 설명한다. 그리고 물리적, 생리적, 뮐러-라이어, 폰조, 포겐도르프, 카니자, 체커, 분트, 헤링 및 전경과 배경 특성과 관련한 착시를 설명한다. 사람의 기억과정을 주의, 부호화, 저장 및 인출 절차로 설명하고, 기억을 시간에 따른 분류와 지속시간 및 처리과정(단기 감각기억, 단기기억, 작업기억, 장기기억)에 따른 분류로 설명한다. 휴먼에러를 일으키는 사람의 인지과정, 유발요인 및 유발상황을 설명한다. 조직측면에서는 인위적 결과물, 표현되는 믿음과 가치 및 근본가정의 특성을 가진 조직문화와 안전문화에 대한 설명을 한다. 그리고 휴먼에러를 발생시키는 조직측면의 약점(본사 조직과 사람에 의해 휴먼에러 발생, 지식기반 근로자가 휴먼에러 유발, 위험성 감소조치의 효과가 낮음 및 집중화된 관리)을 설명한다. 휴먼에러를 예방하기 위해서는 사람의 본성이나 특성을 바꾸는 것보다 시설과 환경을 개선하는 방안이 가장 효과적이다. 휴먼에러 예방을 위해 세계적으로 사용되어 온 인간신뢰성평가(Human Reliability Assessment)에 대한 설명을 한다. 확률적 위험성평가(Probabilistic Risk Assessment)의 개요, 배경과 역사, 시행시기(신규 개발, 기존 시스템 및 사고 발생 시)에 대한 설명을 한다. 세계적으로 사용되어온 세대 별 인간신뢰성평가(1세대, 2세대, 3세대)에 대한 소개를 하고, THERP, HEART 및 ATHEANA 기법을 설명한다. 휴먼에러를 사람의 본연적인 문제로 비난의 대상으로 삼기보다는 조직적인 차원에서 통제관리에 우선순위를 두고 개선해야 한다. 휴먼에러를 예방하기 위한 통제의 개념, 방벽(barrier)과 방어(defense)의 심각도, 조직의 통제역할, 방어기능 및 통제 신뢰도에 대한 설명을 한다. 그리고 공학적 통제, 행정적 통제, 문화적 통제, 작업그룹 규범, 리더십 활동 및 통제관리를 포함하는 심층방어 체계(In-Depth Controls)를 설명한다. 휴먼에러 유발요인과 사고조사에 활용할 수 있는 SHELL(Soft, Hardware, Environment, Live-ware)모델을 설명한다. SHELL모델의 개요, 구성요소, M-SHELL모델에 대한 추가적인 설명을 하고, 환자 추락사고 및 화학공장 사고사례를 소개한다. 그리고 휴먼에러 발생을 효과적으로 관리할 수 있는 Dirty Dozen에 대한 개요와 12개 항목을 설명한다. 또한 근로자 자원관리(CRM)의 개요와 항공분야, 원자력분야, 의료계 및 미국 해군과 해안경비대의 CRM 적용 사례를 소개한다. 휴먼에러는 사람의 마음과 긴밀한 관계가 있다. 사람은 어떠한 대상이나 사물에 친숙해 지면 습관적인 행동을 한다. 그 결과 부주의와 망각을 일으켜 다양한 휴먼에러를 일으킨다. 저자가 명명한 안전 마음챙김(Safety mindfulness)을 통해 다양한 휴먼에러를 예방하는 방안을 소개한다. 사고순차 모델과 안전 마음챙김, SRK모델과 안전 마음챙김, 안전문화와 안전 마음챙김 그리고 개인적 그리고 집단적 안전 마음챙김과 관련한 설명을 한다. 안전 마음챙김과 관련한 음식업계, 병원, 석유화학, 발전소, 원자력, 건물 유지보수, 항공, 철도, 미국 핵 잠수함 등에 적용되었던 사례를 설명하고, 안전 마음챙김 모델을 설명한다. 안전 마음챙김 체계를 회사에 구축하기 위한 경영층의 리더십과 안전 마음챙김 소위원회 구축 및 운영과 관련한 설명을 한다. 그리고 실패에서 배움, 단순화된 해석 회피, 운영에 대한 민감도 제고, 전문성에 대한 존중 및 안전탄력성의 특징을 포함하는 고신뢰조직(High Reliability Organization)의 특성을 설명한다. 그리고 회사에 안전 마음챙김 체계를 적용하기 위한 위험인식 수준향상, 위험 확인 및 항목화, SAFE절차 개발, 근로자 의견 청취, 강사 양성교육, 근로자 교육, IT프로그램 활용, 모니터링 방식을 설명한다. 저자의 판단에 따라 실효성이 낮은 TBM(Tool Box Meeting)활동을 Safety Talk활동으로 변경하여 시행할 것을 제안한다. 이 제안에는 TBM활동의 정의, TBM활동 운영 현황, 국내 업종 별 TBM사례(건설, 제조, 발전 등)와 안전보건공단이 제공한 TBM 가이드에 대한 설명을 하고, Safety Talks 필요성과 운영 시의 고려사항을 설명한다. 또한 해외의 SLAM(Stop, Look, Assess & Manage)과 SMART(Stop, Measure, Act, Review & Train)를 소개한다. 회사에 안전 마음챙김 체계를 적용할 수 있도록 별도의 시행 가이드라인을 마련하여 소개한다. 가이드라인에는 상호인사, 건강상태 확인(음주, 약물, 컨디션 등), 스트레칭, 보호구 착용상태 확인, 작업내용 공유, 비상대응 안내 등을 포함하는 Step-1. 사전준비, 위험성평가를 기반으로 SAFE절차 시행, 해당 작업과 관련한 사고사례 공유 및 호흡운동 시행 등을 포함하는 Step-2. 작업 전 SAFE 절차 시행(Group-Safety Talks), Step-3. 작업 전 SAFE절차 시행(Self-Safety Talks), Step-4. 작업 중 SAFE 절차 시행(Self-Safety Talks), Step-5. 작업 완료 후 SAFE 절차 시행(Self-Safety Talks), 관리감독자 순회 점검 시 안전 마음챙김 확인 및 안전 마음챙김 강화 등을 포함하는 Step-6. 환류조치를 소개한다. 저자가 ‘휴먼에러 사고예방’ 이라는 책자를 발간하기까지 많은 가르침을 주신 서울과학기술대학교 안전공학과 권영국 교수님에게 감사의 말씀을 드리며, 정진우 교수님이 집필하신「안전심리」라는 책자는 저자가 본 책자를 출판하는데 많은 참고자료가 되었음을 밝힌다. 그리고 연세대 언론홍보영상학부 김주환 교수님이 집필하신 「내면소통」이라는 책자를 통해 사람의 내면과 관련한 다양한 정보를 얻을 수 있었다. 저자가 2024년 출판한 ‘휴먼 퍼포먼스 개선과 안전 마음챙김’이라는 책자를 골자로 마음챙김 명상 전문가이신 그룹원의 윤재흥 부사장님이 안전 마음챙김 가이드 라인을 제시하여 주셔서 감사하게 생각한다. 휴먼에러와 관련한 다양한 식견을 주신 한국시스템안전학회 고문님, 회장님, 부회장님 그리고 많은 이사님 그리고 서울과학기술대학교 안전공학과 인간공학연구회 여러분들에게 감사의 말씀을 드린다. 사랑하는 다연이가 별첨과 같이 휴먼에러를 직관적으로 이해하기 쉽게 그림으로 그려줘 감사하게 생각한다. 마지막으로 GS인터비전에서 편집을 맡아 주신 송진우 이사님의 도움으로 이 책이 보다 세련되어진 것 같아 감사하게 생각한다. 책자 내용과 관련한 의견이 있다면 pjmyang1411@ daum.net으로 알려주기 바란다.